Lyspolymerisering

Lyshærdning - meget mere end øjet kan se

I vores branche er det altid vigtigt at huske, at det primære mål er at bevare tænder. Med omfanget af tilgængelige teknikker og materialer kan man let tænke, at vores restaureringsarbejde kan erstatte naturlige tænder, når det i virkeligheden kun er en substitut. Det er værd at huske, at der indtil videre ikke er blevet opfundet et materiale, der er bedre end den naturlige tand. Med dette in mente er direkte kompositrestaureringer vigtige, ikke kun på grund af deres æstetiske egenskaber, men også fordi det er en af de mindst invasive teknikker inden for odontologien. Det er normalt muligt at fremstille glimrende restaureringer med lyshærdende plastmaterialer, hvor der bevares en maksimal mængde tandsubstans.

Rafael S. Beolchi, DDS, MSc, University of São Paulo, School of Dentistry, São Paulo, São Paulo, Brazil.
Carlos Shimokawa, DDS, MSc, PhD, University of São Paulo, School of Dentistry, São Paulo, São Paulo, Brazil.
Bruno Pelissier, MCU-PhD, MCU-PH, Dentisterie Restauratrice, service OCE. UFR d’Odontologie de Montpellier I. 545 Avenue du Pr JL Viala. 34193 Montpellier Cedex 5. Laboratoire EA 4203

Denne type restaureringer skal også have en så lang holdbarhed som muligt. I den sammenhæng er korrekt lyshærdning af kompositmateriale en af grundpillerne i forhold til holdbarhed.

Dette emne er vigtigt at forstå, hvis vi ønsker, at vores restaureringer skal være mere holdbare og forudsigelige¹, både æstetisk og funktionelt. Det er allerede kendt, at det er ekstremt vigtigt at opnå en høj polymeriseringsgrad af kompositmaterialer ved lyspolymeriseringen, da det er et af kravene til langtidsholdbare restaureringer.²

Når det er sagt, er elementer som effekt, energidensitet, lyskollimering, typen af fotoinitiatorer i kompositmaterialet, lokaliseringen og typen af restaurering samt strålehomogenitet, nogle få eksempler på faktorer af betydning for at opnå et bedre polymeriseret kompositmateriale.

Forstå de grundliggende principper: effekt, lysintensitet og lyslederdiameter.

Det er vigtigt at opnå en høj omdannelsesgrad under lyspolymeriseringen, da en af forudsætningerne for kompositmaterialers vellykkede holdbarhed er, at de skal være tilstrækkeligt hærdede. Utilstrækkelig hærdning forårsager fejl som mikrolækage, misfarvning, øget slid samt pulpasensitivitet.

Derfor skal tandlægen tage højde for vigtige egenskaber i kompositmaterialet, såsom typen af fotoinitiator i materialet³ samt dets opacitet og farve. Det er faktorer, der skal tages med i overvejelserne, da lystransmission og absorption varierer hos de forskellige lyshærdende kompositmaterialer. Generelt kan man sige, at jo mere opakt og farveintenst kompositmaterialet er, jo mere lys kræver det⁴.

Et vigtigt element i hærdelamper er effekten, som udtrykkes i W. Når det drejer sig om et specifikt område, anvendes termen effektdensitet. Effektdensiteten kaldes også lysintensitet og udtrykkes normalt i mW/cm².

Derudover er det vigtigt, at tandlægen gør sig bekendt med lyslederdiameteren på den lampe, der anvendes til lyshærdningen. Grunden til det er, at nogle producenter af hærdelamper i årevis brugte et trick for at øge værdierne: I stedet for at øge den nominelle effekt, gjorde de lyslederspidsen mindre, eller med andre ord, de øgede den umiddelbare lysintensitet ved at fremstille en mindre lyslederspids. Konsekvensen er, at mange hærdelamper med mindre lysledere ofte kræver hærdning ad flere omgange for at dække restaureringen, mens andre, der har lysledere med større diameter ofte kun skal anvendes én eller to gange (Fig. 1 og 2).

Fig. 1: Mindre diametre på lyslederspidser kræver adskillige hærdninger for at kunne polymisere større kaviteter korrekt. Det er også væsentligt at kende strålehomogeniteten for at forstå, hvordan kompositmaterialet hærdes.

Fig. 2 (a, b). Fig. 2a viser en VALO Grand-hærdelampe. Sammenlignet med en almindelige lampe på Fig. 2b, kan man se, at dens større diameter kan lyse over hele incisivens facialflade.

Denne beregning, som kaldes „Total Energy Concept“^{5, 6} dokumenterer, at fotopolymeriseringsprocessen afhænger af energien, der absorberes af plastmaterialet og som kan opsummeres som resultatet af lysintensiteten ganget med eksponeringstiden. For eksempel er 20 sekunder ved en lysintensitet på 800 mW/cm² = 20 sekunder x 800 mW/cm² = 16.000 mJ/cm², eller 16 J/cm².

Videnskabelige artikler er uenige om, hvor stor en mængde energi, der er nødvendig for at opnå en korrekt hærdning af kompositmaterialer. Nogle studier⁷ hævder, at den krævede mængde lys for at kunne tilvejebringe gode, mekaniske egenskaber i hærdet kompositmateriale skal være mindst 24 J/cm². Dette er imidlertid ikke en absolut værdi, da den varierer fra kompositmateriale til kompositmateriale⁸, primært afhængigt af type, farve, translucens og fotoinitiator. I dag accepteres en værdi på 16 J/cm² som den påkrævede lysmængde for at gennemhærde et lag på 2 mm kompositmateriale^{9, 10}, selvom denne værdi i visse tilfælde kunne være lavere.

Lys, der produceres i forhold til lys, der leveres.

Som tidligere nævnt er det helt nødvendigt at forstå, hvor meget lys, der produceres. Herudover er det også væsentligt at forstå, hvordan lys ”leveres” i mundhulen. Måden som lys spreder sig på, når det forlader lyslederspidsen, kaldes kollimering, og det skal tages med i overvejelserne, når der hærdes materialer i kaviteter som for eksempel klasse I og klasse II¹¹.

Det er yderst vigtigt at sørge for, at selv de dybere lag kompositmateriale hærdes forsvarligt, da den leverede effektdensitet ved spidsen kan være meget anderledes end mængden af energi, der rent faktisk leveres til de dybere kaviteter. Det er særligt vigtigt at kende den store forskel mellem de to energiværdier, når afstanden fra lyslederspidsen til restaureringen forøges, da den dybeste del af almindelige klasse II-restaureringer kan være 8 mm dybe eller derover.

Når det er sagt skal hærdelampen, ud over at være kraftig og i stand til at udsende et bredt bølgelængdespektrum, også, ideelt set, kunne levere det meste af det producerede lys hele vejen gennem restaureringen. Desværre er det ikke alt det lys, der produceres, der når frem til målet, da afstanden fra spidsen forøges grundet lysspredningen, og denne kan variere en del på grund af hærdelampens type og design. Næsten alle oplysninger fra producenterne om lampernes effekt henviser imidlertid til lyset, der udsendes umiddelbart fra spidsen.

En artikel¹² evaluerede effekttabet i tre hærdelamper fra den lysemitterende spids til det område, der lyshærdes, fra tre forskellige afstande.

Det siger sig selv, at alle tre enheder viste et effekttab ved den øgede afstand. En af hærdelamperne (VALO, Ultradent Products, USA) viste imidlertid en bedre kollimering.

Fig. 3 viser strålekollimeringen for hver hærdelampe i et vandholdigt dispersionsmiddel. Billedet hjælper med til at forestille sig kollimeringsprincippet og hver hærdelampes belysningsområde fra forskellige afstande.

Fig. 3: Strålekollimering for hver hærdelampe.

Selvom alle tre lamper producerer en meget ens effekt i et givent område (omkring 1700 mW/cm²), bliver strålerne mindre koncentrerede med den øgede afstand. Den primære grund til, at lyset er mere fokuseret hos VALO-hærdelampen, er på grund af spidsens design. Det er også forklaringen på, hvorfor andre lamper ikke kan fokusere lyset som i det forrige eksempel. Det er en fordel at have en linse på spidsen, så lyset ikke spreder sig (Fig. 4).

Fig. 4 (a, b): VALO’s linse hhv. separat og monteret.

Fig. 4c: VALO’s linse i funktion.

De andre spidser var klassiske fiberglasspidser og en plastiklinse (Fig. 5 og 6). Plastiklinsen gjorde det modsatte af at kollimere lys: den spreder lyset, hvilket bør undgås, særligt når der er afstand mellem lyslederspidsen og kavitetens bund.

Fig. 5: En fiberglasspids.

Fig. 6 (a, b): To forskellige typer plastikspidser.

For at forstå denne situation set fra en anden vinkel og i relationen til daglig praksis, viser studiet, at det er muligt at beregne den samlede mængde tid, der er nødvendig for at opnå værdien på 16 J/cm². Ved 0 mm var den nødvendige tid meget ens for alle lamper og lå fra 9,58 til 8,7 sekunder, en forskel på kun 0,88 sekunder.

Ved 8 mm viste værdierne en variation fra 49,55 sekunder for Radii-cal og 16,01 sekunder for VALO.

Forskellige fotoinitiatorer kræver forskellige bølgelængder.

Der er stadig mange misforståelser og frustrationer vedrørende ægte kompatibilitet mellem hærdelamper og lyshærdende restaureringsmaterialer, og det er derfor, at det er så vigtigt at kende bølgelængden for det emitterede lys.

For mange tandlæger i 1980'erne og 1990'erne var halogenlamper med kvarts-wolfram (QTH-lamper) den mest populære blå lyskilde, og blev anvendt til at hærde systemer med fotoinitiatoren camphorquinon, en klasse materialer, der absorberer synligt lys i området 468 nm¹³. QTH-lamper havde et specielt glasfilter, der absorberede varme og også et lysfilter, der muliggjorde passagen af et bredspektret blåt lys mellem 400 og 550 nm¹⁴, der var mere end nok til at aktivere camphorquinon.

Sent i 1990'erne blev tandblegning en populær behandling. Derfor blev kompositmaterialer i nye farver nødvendige, som kunne matche blegede tænders lysere, intense farver. Anvendelsen af camphorquinon alene som fotoinitiator forhindrede den mulighed, da dens lyse, gule farve havde en signifikant indvirkning på kompositmaterialets endelige farve².

Dentalbranchen begyndte så at se sig om efter andre muligheder, og materialer med en anden maxværdi for lysabsorption kom igen på markedet. Disse fotoinitiatorer tilhører en klasse materialer, der nedbrydes i to radikaler uden behov for en co-initiator og på trods af, at de også er lidt gule, har de fordelen af at blive blegere efter hærdning¹⁵. De blev anvendt i de tidligere år med lyshærdende kompositmaterialer og krævede ultraviolet (UV) lys (på omkring 365 nm)^{16, 17}.

Når disse initiatorer kombineres med camphorquinon har de en synergistisk virkning, så der derved kun er behov for en mindre mængde koncentration af camphorquinon. Det resulterer i en reduktion af restmængden af gul farve i restaureringen efter fotoaktivering¹⁸, samtidig med, at der opnås en glimrende og undertiden forbedret hærdning¹⁹.

Endnu en fordel ved den kombinerede brug af disse nye fotoinitiatorer, som TPO, APO eller BAPO er, at kompositrestaureringerne har en øget farvestabilitet sammenlignet med andre, der kun anvender camphorquinon uden at kompromittere restaureringens fysiske og kemiske egenskaber^{20, 21}.

Da disse nye fotoinitiatorer nu bruges i bredt omfang, ikke kun i kompositmaterialer, men også i andre lyshærdende materialer, som f.eks. plastcementer, bør tandlægen vide, om klinikkens hærdelampe kan udsende et lysspektrum, der er kraftigt og bredt nok til at hærde alle slags kompositmaterialer.

For at forstå dette korrekt er det nødvendigt med lidt historie: De første LED-lamper til tandlægebrug blev lanceret tidligt i 2000'erne. LED'erne er chips, der er fremstillet med et halvledermateriale med urenheder, som således skaber en p-n-overgang, hvor elektrisk strøm flyder fra anoden (p-overgang) til katoden (n-overgang). Bølgelængden på det udsendte lys og således dets farve, afhænger af materialernes båndgabsenergi, der danner p-n overgangen²².

Der blev udviklet blå emissioner vha. halvledersubstrater af indiumgalliumnitrid (InGaN)²². Det emitterede lys er ikke fuldstændigt monokromatisk, hvilket er tilfældet med lasere, men bølgebåndspektret er relativt smalt, særligt når det sammenlignes med det brede spektrum, der emitteres fra andre lyskilder, især halogenlamper. Med andre ord matcher spektret af emitteret lys kun den maksimale lysabsorption i camphorquinon, hvilket er utilstrækkeligt til at hærde mere moderne kompositmaterialer og deres nye, alternative fotoinitiatorer²³.

Denne situation begyndte at ændre sig i begyndelsen af det 21. århundrede, da man med en ny teknologi kunne fremstille en enkelt chip med flere lysdioder, der i stort omfang øgede lysemissionen og gjorde det muligt at fremstille LED-chips, der kunne udsende mere end én bølgelængde. Disse nye hærdelamper kunne også producere en større mængde lys, der gjorde hærdetiderne kortere for restaureringer med plastbaserede kompositmaterialer²⁴.

En af de første af slagsen var UltraLume 5 (Ultradent Products, South Jordan, USA) med en central 5 W blå lysdiode (med en bølgelængde på omkring 465 nm) omringet af fire andre lavintensitetspærer (med bølgelængder på omkring 400 nm).

Fig. 7a viser lysdiodernes chipsæt i en VALO-lampe. Fig. 7b viser de samme lysdioder, som nu er tændt, hvor man kan se de forskellige bølgelængder, der udsendes. De to identiske lysdioder producerer blåt lys i området 465 nm, den øverste til venstre producerer lys i området 405 nm og endelig producerer lysdioden nederst til højre lys i området 445 nm. Fig. 7c viser lampens projicerede lysdiameter.

Fig. 7: VALO's lysdioder er slukkede (Fig. 7a) og tændt (Fig. 7b), og lampens diameter er projekteret på en væg (Fig. 7c).

Fig. 8 viser en analyse af spektret af VALO's udsendte lys. Ud over det blå lys i området 465 nm producer den også lys i kortere bølgelængder, hvilket gør det muligt at sensibilisere de nye, alternative fotoinitiatorer.

Lysstrålens homogenitet.

Strålens homogenitet er hærdelampens evne til at udsende en lysstråle, der er ensartet over hele diameteren, hvilket også er en vigtig funktion. I de tilfælde, hvor hærdelampen har mere end én bølgelængde, er det vigtigt, at alle farver kan spredes på én gang. Selv lamper, der kun producerer én farve kan imidlertid også have manglende strålehomogenitet.

Lyshærdende kompositmaterialer kan beskadiges af en ikke-homogen lysstråleprofil, da de ikke vil blive ensartet polymeriserede i periferien og kan udvise lave bindingsstyrkeværdier der, hvor de har fået mindre bestråling. Denne manglende ensartethed kan generere områder, der er hærdet godt, og andre, der er hærdet dårligt i den samme restaurering.

Dette koncept kan illustreres ved at vende tilbage til Fig. 1. Her kan man se stråleprofilerne fra to forskellige lamper over en typisk okklusal præparation i en molar i underkæben. Bemærk, at størrelsen på restaureringen i relation til lyslederens diameter til højre kræver belysning flere gange for at kunne dække hele den okklusale restaurering med en tilstrækkelig mængde lys, ikke kun på grund af den mindre diameter, men også på grund af den manglende homogenitet.

Analysen af lysstråleprofilen kan vise forskelle i lysdistributionen på lyslederspidser. Det er vigtig information, som tandlæger og forskere kan bruge til at identificere „hot spots“ med høj strålingsintensitet og spidsområder, der udsender en lav strålingsintensitet.

Stråleprofilens manglende homogenitet kan være endnu mere bekymrende i forhold til bulk-fill-kompositmaterialer. Da det nu anbefales, at store restaureringer kan fremstilles vha. en enkelt portion komposit med blot én lyseksponering til bulk-hærdning af hele restaureringen [34], er resultatet, at kun nogle områder af disse restaureringer bliver fotoaktiveret. Hvis tandlægen imidlertid ved, at lysemissionen ikke er ensartet, kan man vælge at anvende en lagvis fyldningsteknik og flere lyseksponeringer for at reducere de negative virkninger ved lysets manglende homogenitet²⁵.

Hvis en lampe er udstyret med en linse, som f.eks. en VALO-lampe, skal det bemærkes, at alle 4 forskellige stråler er adskilt, når lampen observeres på afstand af en overflade (Fig. 9a og 9c). Nærmere overfladen, på klinisk afstand, kan det ses, at alle de forskellige farver (bølgelængder) er overlejret, takket være den fokusafstand, som linsen giver (Fig. 9b og 9d).

Fig. 9 (a, b): 4 forskellige stråler synes adskilt, når lysstrålelampen observeres væk fra en overflade. Nærmere overfladen, på klinisk afstand, er de forskellige bølgelængder overlejret.

Fig. 9 (c, d): Billederne viser samme situation fra Fig. 9 (a, b) under et orange filter.

For bedre at kunne illustrere dette koncept, viser Fig. 10 a og b stråleprofilen tredimensionelt hos en Bluephase Style-lampe (Ivoclar). Fig. 10a viser stråleprofilen, når den analyseres fra 0 mm, og Fig. 10b viser samme enhed, målt fra 9 mm, som simulerer en klinisk afstand ved almindelige klasse II-restaureringer. Fig. 10c viser et tredimensionelt billede, 10a (0 mm), og 11d det samme, men for billede 10b (9 mm). Bemærk, at der både er mangel på homogenitet og kollimering.

Fig. 10 (a, b, c, d): Tredimensionel visning af stråleprofilen hos en Bluephase Style-lampen (Ivoclar). Fig. 10a viser stråleprofilen, når den analyseres fra 0 mm, og Fig. 10b viser samme enhed, målt fra 9 mm. Fig. 10c viser et tredimensionelt billede ved 0 mm, og 10d det samme, men ved 9 mm.

I stil med Fig. 10, viser Fig. 11a og 11b en anden lampe, nu er det Ultradents VALO-lampe ved henholdsvis 0 og 9 mm afstand. Det er muligt at se, at både kollimering og strålehomogenitet opretholdes, selv når lyset analyseres i en afstand på 9 mm fra sensoren, i modsætning til den anden enhed.

Fig. 11 (a, b, c, d): Tredimensionel visning af stråleprofilen hos VALO Grand-lampen (Ultradent). Fig. 11a viser stråleprofilen, når den analyseres fra 0 mm, og Fig. 11b viser samme enhed, målt fra 9 mm. Fig. 11c viser et tredimensionelt billede ved 0 mm, og 11d det samme, men ved 9 mm.

Både diameteren på lyslederen og homogeniteten af det udsendte lys fra lyshærdelamperne kan og vil påvirke resultaterne af korrekt lyspolymerisering. Resultater fra artikler rapporterede mindre variation i overfladens mikrohårdhed, når VALO Grand blev anvendt²⁶, og dette skyldes lampens gode homogenitet.

Slutbemærkninger.

Velpolymeriserede dentalkompositmaterialer udviser bedre mekaniske egenskaber og derfor bedre klinisk ydeevne. Dette er særligt vigtigt, da disse materialer er krævende i forhold til håndtering og det udfordrende miljø i mundhulen.

Ved hærdning af kompositmaterialer skal vi ikke kun være opmærksom på effekten af hærdelampen, da lamper med samme lyseffekt kan udvise signifikant forskellig funktion. Der skal også tages højde for andre faktorer, som energidensitet, lyskollimering, hvilke fotoinitiatorer, der anvendes i kompositmaterialet, stedet for og typen af restaurering, afstand fra lyslederspids til restaurering samt strålehomogenitet.

Ud over alt det, som vi allerede har drøftet her, skal der også tages højde for følgende trivielle, men vigtige kliniske faktorer:

- Lyslederspidsen skal holdes stabilt; der må ikke være nogen bevægelse af spidsen.

- Lyslederspidsen skal holdes vinkelret, og der må ikke være nogen forhindringer, som f.eks. matricer, der blokerer lysets bane og skaber skyggezoner. Husk, at lyset ikke bøjer af sig selv. På grund af dette er de bedste lamper dem, der har en lav profil, så de kan nå alle områder i mundhulen.

- Endelig er det vigtigt, at spidsen er fuldstændigt ren. Det er også vigtigt, at barriereposen er korrekt tilpasset uden afstand eller sømme mellem spidsen og tandkaviteten, da disse faktorer kan hæmme lyseffekten alvorligt.

Dette er særligt vigtigt i disse tider med minimal invasiv tandbehandling og høje æstetiske krav, der understreger nødvendigheden af, at restaureringer forbliver smukke og har en lang holdbarhed.

Referencer

¹ Price, R.B.; McLeod, M. E.; Felix, C. M. Quantifying Light Energy Delivered to a Class I Restoration J Can Dent Assoc 2010; 76:a23

²Price R.B., Felix C.A. Effect of delivering light in specific narrow bandwidths from 394 to 515nm on the microhardness of resin composites Dental Materials 2009 25(7) 899- 908

³ Rueggeberg FA. State-of-the-art: dental lightcuring - a review. Dent Mater. 2011 Jan;27(1):39-52. Review.

⁴Hyun HK, Christoferson CK, Pfeifer CS, Felix C, Ferracane JL. Effect of shade, opacity and layer thickness on light transmission through a nano-hybrid dental composite during curing. J Esthet Restor Dent. 2017 Sep;29(5):362-367. doi: 10.1111/jerd.12311. Epub 2017 Jun 19.

⁵Halvorson RH, Erickson RL, Davidson CL. Energy dependent polymerization of resin-based composite. Dent Mater. 2002 Sep;18(6):463-9.

⁶ Koran P, Kürschner R. Effect of sequential versus continuous irradiation of a lightcured resin composite on shrinkage, viscosity, adhesion, and degree of polymerization. Am J Dent 10, 17–22 (1998)

⁷Fróes-Salgado NR, Francci C, Kawano Y. Influência do modo de fotoativação e da distância de irradiação no grau de conversão de um compósito. Perspect Oral Sci 2009 Ago; 1(1):11-17.

⁸Kelsey W, Blankenau RJ, Powell GL, Barkmeyer W, Stormberg E. Power and time requirements for using the argon laser to polymerize composite resins. J Clin Laser Med Surg 1992;10:273–8.

⁹Benetti AR, Asmussen E, Peutzfeldt A. Influence of curing rate of resin composite on the bond strength to dentin. Oper Dent. 2007 Mar-Apr;32(2):144-8.

¹⁰Pfeifer CS, Ferracane JL, Sakaguchi RL, Braga RR. Photoinitiator content in restorative composites: influence on degree of conversion, reaction kinetics, volumetric shrinkage and polymerization stress. Am J Dent. 2009 Aug;22(4):206-10.

¹¹Rode KM, Kawano Y, Turbino ML. Evaluation of curing light distance on resin composite microhardness and polymerization. Oper Dent. 2007 Nov-Dec;32(6):571-8.

¹² Beolchi RS, Garófalo JC, Forti W, Palo RM. O seu fotopolimerizador está preparado para os novos materiais? Revista APCD de Estética 2013;v.1(3) p. 240-250.

¹³Mills RW, Jandt KD, Ashworth SH. Dental composite depth of cure with halogen and blue light emitting diode technology. Br Dent J. 1999 Apr 24;186(8):388-91.

¹⁴Rueggeberg F. Contemporary issues in lightcuring. Comp Cont Educ Dent 1999;20(Suppl. 25):S4–15

¹⁵Rutsch W, Dietliker D, Leppard D, Kohler M, Misev L, Kolczak U. Recent developments in photoinitiators. Prog Org Coat 1996;27:227–39.

¹⁶Lienhard O,inventor. Canrad Precision Industries,Inc., assignee: instrument for transmitting ultra-violet radiation to a limited area. United States Patent 3,712,984; 1973.

¹⁷Neumann MG, Miranda Jr WG, Schmitt CC, Rueggeberg FA, Correa IC. Molar extinction coefficients and the photon absorption efficiency of dental photoinitiators and light curing units. J Dent 2005;33:525–32.

¹⁸Park YJ, Chae KH, Rawls HR. Development of a new photoinitiation system for dental light-cure composite resins. Dent Mater 1999;15:120–7.

¹⁹Palin WM, Leprince JG, Hadis MA Shining a light on high volume photocurable materials. Dent Mater. 2018 May;34(5):695-710.

²⁰ Albuquerque PP, Moreira AD, Moraes RR, Cavalcante LM, Schneider LF. Color stability, conversion, water sorption and solubility of dental composites formulated with different photoinitiator systems. J. Dent. 2012 Dec 8. pii: S0300-5712(12)00322-3.

²¹Brandt WC, Gomes-Silva C, Frollini E, Souza-Junior, EJ, Sinhoreti, MAC. Dynamic mechanical thermal analysis of composite resins with CQ and PPD as photo-initiators photoactivated by QTH and LED units. J Mech Behav Biomed Mater 24 (2013) 21–29

²²Krames M. Light-emitting diode technology for solid-state lighting. In: National academy of engineering: US frontiers of engineering symposium. 2009.

²³Uhl A, Sigusch BW, Jandt KD. Second generation LEDs for the polymerization of oral biomaterials. Dent Mater 2004;20:80–7

²⁴Amaral CM, Peris AR, Ambrosano GM, Pimenta LA. Microleakage and gap formation of resin composite restorations polymerized with different techniques. Am J Dent 2004;17:156–60

²⁵ Shimokawa CA, Turbino ML, Harlow JE, Price HL, Price RB. Light output from six battery operated dental curing lights.

Mater Sci Eng C Mater Biol Appl. 2016 Dec 1;69:1036-42. doi: 10.1016/j.msec.2016.07.033. Epub 2016 Jul 21.

²⁶Shimokawa CAK, Turbino ML, Giannini M, Braga RR, Price RB. Effect of light curing units on the polymerization of bulk fill resin-based composites Dent Mater. 2018 Aug;34(8):1211-1221. doi: 10.1016/j.dental.2018.05.002. Epub 2018 May 22.