Happy end - efter den første forskrækkelse

Rekonstruktion af en naturlig incisalkant med et biokompatibelt restaureringsmateriale efter et traume

Dr. Walter Denner, Fulda

Skader på fortænder i overkæben forekommer ofte blandt børn og unge. Med lidt held mistes kun et lille stykke hård tandsubstans. Med et patientkasus som eksempel vil jeg vise en speciel teknik, som kan anvendes til at restaurere både form og farve på en pålidelig måde.  I denne teknik anvendes et keramisk-baseret restaureringsmateriale uden konventionelle monomerer.

Næsten hver tredje barn eller ung får brug for tandbehandling af permanente tænder som følge af traumer, og det er oftest fortænder i overkæben, som rammes (1). Det er derfor en god ide at være godt forberedt til sådanne tilfælde med en tjekliste (2) og et valideret behandlingskoncept (3). Ud over patientens traumehistorie skal knogle og blødtvæv altid undersøges grundigt. Om muligt tages også et røntgenbillede.

Ved en ukompliceret kronefraktur uden pulpainvolvering er første step at beskytte dentinen for at undgå endodontisk infektion. Pulpanekrose udvikler sig da kun i højst 6% af tilfældene (4).

Hvis der ikke forefindes et tandfragment, som kan sættes fast med adhæsiv teknik, kan tanden hurtigt restaureres med et kompositmateriale. Indirekte restaureringer, fortrinsvis porcelænsfacader eller partielle kroner er også en mulighed (4).  Tandens vitalitet skal kontrolleres mindst én gang i løbet af det første år efter traumet.

 Ved behandling af børn er direkte opbygning med komposit generelt at foretrække. Det er ikke usandsynligt, at der senere kan opstå traumer igen, og desuden er indirekte restaureringer mere tidskrævende og dyrere pga. omkostninger til laboratoriet.

Opbygningsteknik med ORMOCER® restaureringsmateriale

Ved direkte plastteknik, som ved alle rekonstruktioner af tænder, bestemmes det æstetiske udtryk af formen og farven. En restaurering fremstår kun naturlig, hvis begge karakteristika er gengivet med succes. Formen kan opnås ved hjælp af egnede matriceteknikker, som jeg har beskrevet i detaljer i en fagbog skrevet i samarbejde med opfinderen af teknikken, Dr. Burkhard Hugo (†), professor i Würzburg (5). Princippet består i at opbygge anatomien i restaureringen så præcist som muligt ved hjælp af matricen.

Dette gøres ved at udforme anatomien fra ydersiden approksimalt med et provisorisk kompositmateriale. Efter hærdning kan det permanente materiale appliceres lagvis i den opståede negativform. Om nødvendigt kan en ”bagflade” herudover opbygges palatinalt eller lingualt med emaljefarve fx i et silikoneindeks. Den præcise procedure er detaljeret beskrevet i den nedenstående caserapport.

Caserapport

En otteårig gammel dreng slog sine tænder ind i et gelænder, da han legede tagfat i skolen. Han vendte sig rundt, mens han løb og så ikke gelænderet. Han kom på klinikken sammen med sin mor senere samme dag. Den gode nyhed var, at det omgivende væv, herunder pulpa, var forblevet intakt, og vitaliteten af den afficerede tand 1+ (den centrale incisiv i højre side) var positiv (fig. 1 og 2). Den dårlige nyhed: Det affrakturerede stykke var mistet ved uheldet og var derfor ikke tilgængelig ved behandlingen.

Med passende tid til rådighed (behandling efter og ud over klinikkens normale åbningstid) kunne vi restaurere tanden i samme behandlingsseance. Først blev dentinfarven bestemt på den våde tand ved samtidig at holde to lignende farver fra farveskalaen til nanohybrid ORMOCER-materialet (Admira Fusion, VOCO) op mod det cervicale område på nabotænderne (6). Da dentinfarven dækkes af et lag emaljefarve (reference: incisalkanten), vælges den initiale farve en nuance mørkere.

Da hele defekten lå supragingivalt, var det muligt at udføre behandlingen uden brug af kofferdam. I stedet blev anvendt en læbe- tunge- og kindretraktor (Arcflex, FGM). Patienten fik lokalbedøvelse,  den eksponerede dentin blev dækket med en lyshærdende calcium-trisilikatliner (TheraCal LC, Bisco), og emaljen blev præpareret med en bevel på ca. 0,5 mm (fig 3). En transparent matricestrip blev derefter fikseret vertikalt i approksimalrummet med en tynd trækile (Dr. Barman’s anatomiske kiler) (fig. 3).

Matricen som en negativ form

Før syreætsning af emaljen med 36% fosforsyregel blev den anatomisk fordelagtige position af matricen sikret med et flydende, provisorisk kompositmateriale (Clip Flow, VOCO) (fig. 4). I denne modifikation af Hugo-metoden bliver materialet, som flyder, uden at der anvendes tryk sprøjtet ind approksimalt op mod matricen med en tynd kanyle. Samtidig bliver matricen forsigtigt presset, enten manuelt eller ved hjælp af et specialinstrument, palatinalt og buccalt mod den tand, som skal restaureres, og flow-materialet lyshærdes straks. Fig. 5 viser udstrækningen af defekten incisalt.

Efter applicering og hærdning af universal bindingssystemet (Futurabond U, VOCO) (fig. 6), blev dentindelen opbygget lagvis med to forskellige farver af det permanente restaureringsmateriale (Admira Fusion). Først blev dentinmaterialet i farve A3 og derefter i A2 appliceret med en "tagstens-teknik”, og hvert lag blev lyshærdet (fig. 7). Cervicalt blev materialet ført ud over bevelkanten for at undgå en misfarvet overgang i restaureringen.

Et afsluttende lag emaljemateriale (incisalfarve) blev appliceret med et tyndt, let fleksibelt instrument (Composite 4, American Eagle Instruments) (fig. 8). I denne fase er det vigtigt at sikre, at der kun anvendes præcist den nødvendige mængde materiale. Efter lyshærdning af det sidste lag (fig. 9) og fjernelse af matricen (fig. 10), har tanden stort set opnået en naturlig form, også i overgangen mellem tand og fyldning incisalt (fig. 11). Dette gør pudsefasen meget hurtigere, end hvis fyldningen er  overkontureret.

Kontaktfladerne bliver med denne procedure regelmæssigt genskabt, og også cervikalt er der stort set intet overskud. Både den unge patient og hans mor var meget tilfredse med resultatet også med hensyn til farven (fig. 12).

Diskussion

Traumer, specielt på incisiver i overkæben, ses ofte på tandklinikker. Hvis der, som i dette tilfælde, ikke er komplikationer i form af skader på knogle eller blødtvæv og ingen rodfrakturer, kan defekten på tandkronen hurtigt opbygges direkte med komposit. Som ved behandling af carieslæsioner, skal  tandens form og farve reproduceres præcist for at opnå en vellykket restaurering.

Afhængig af den aktuelle tands specielle karakteristika kan begge disse opgaver være meget krævende. I denne illustrerede case blev det ønskede resultat opnået med en modificeret Hugo matriceteknik kombineret med en relativt enkel, lagvis opbygningsteknik (5, 8).  Modificeringen bestod i, at der blev anvendt et sprøjtbart, provisorisk kompositmateriale, som ikke er formbart som provisoriske materialer med højere viskositet (som fx Clip, VOCO).

Med den omtalte patient var dette muligt, fordi matricen allerede passede rigtig godt, og det ikke var nødvendigt at anvende et yderligere pres for at opnå en korrekt anatomisk form. Matricen havde en meget tæt kontakt til tanden cervicalt og sikrede, at det var muligt at opbygge den mistede tandsubstans parallelt med nabotandens approksimalflade. Af samme grund var det også muligt at klare behandlingen uden brug af et palatinalt silikoneindeks. Hvis du gerne vil have større sikkerhed, er det muligt at fremstille et silikoneindeks ud fra enten en mock-up direkte i patientens mund eller en ortodontisk gipsmodel.

Biokompatielt restaureringsmateriale

Lagvis opbygning med brug af to dentinfarver og en emaljefarve gør det også muligt at reproducere den mistede tandsustans i en farve, der er meget tæt på den naturlige tand. Til behandlingen blev anvendt ORMOCER nanohybrid kompositmaterialet Admira Fusion, som ikke indeholder monomerer, associeret med allergi, som HEMA eller BisGMA. I stedet er både matrix og glasfiller baseret på silikoneoxid, hvilket betyder, at det er særligt biokompatibelt sammenlignet med andre materialer. Da materialet på alle andre områder opfører sig lige som konventionelle nano-hybridmaterialer af høj kvalitet, herunder har en meget lav skrumpning, er Admira Fusion førstevalget i min praksis.

Konklusion

Det opnåede resultat med den beskrevne teknik gjorde det muligt for den unge patient at slappe af og smile igen efter den store forskrækkelse over at have knækket sin tand. Hans mor var endnu mere imponeret end sønnen, da hun ikke havde ventet et så hurtigt og æstetisk flot resultat.
 

Bestil Admira Fusion her
 

Fotos

Figur 1
Fig. 1: En otteårig gammel dreng slog sin højre centrale incisiv (1+) mod et gelænder, da han legede tagfat. Uheldigvis mistede han det affrakturerede stykke af tanden.

Figur 2
Fig. 2: Røntgenbilledet viser ingen tegn på rodfraktur eller skade på alveoleknoglen.

Figur 3
Fig. 3: Efter isolering/tørlægning, blev der forsigtigt præpareret en bevel i emaljen, og en transparent matrice blev fikseret med en tynd trækile.

Figur 4
Fig. 4: Matricen er nu adapteret til tanden ved hjælp af et flydende, provisorisk kompositmateriale (Clip Flow) så præcist som muligt i form af en anatomisk negativ form (se også fig. 5). Først på dette tidspunkt ætses emaljen med 36% fosforsyregel i 30 sek. Gelen ekstenderes et godt stykke ud over den præparerede bevel.

Figur 5
Fig. 5: Status efter ætsning: Udstrækningen af defekten ses også tydeligt incisalt fra.

Figur 6
Fig. 6: Universal bindingssystemet (Futurabond U) appliceres på emalje og dentin og lyshærdes derefter.

Figur 7
Fig. 7: Situationen efter opbygning af dentindelen med det keramisk-baserede restaureringsmateriale i farverne A2 og A3: Opbygningen foregår i to lag, så det er lettere at vurdere dimensionerne under behandlingen.

Figur 8
Fig. 8: Applicering og formning af emaljefarven med en overfladebelagt carver.

Figur 9
Fig. 9: Det færdige emaljelag før...

Figur 10
Fig. 10: ...og efter fjernelse af kilen. Formen på tanden er allerede tæt på et naturligt udseende, og kontaktpunktet er meget tæt.

Figur 11
Fig. 11: På grund af udtørring ser den behandlede 1+ noget lysere ud end den kontralaterale +1.

Figur 12
Fig. 12: Ved 4-ugers kontrol ser både form og farve på tanden naturlig ud. Patienten er lettet og hans mor endnu mere!


Bestil Admira Fusion her
 

Litteratur

  1. Lam R. Epidemiology and outcomes of traumatic dental injuries: A review of the literature. Aust Dent J 2016;61 Suppl 1:4-20.
  2. DGZMK. Fragebogen Frontzahntrauma; http://www.dgzmk.de/uploads/media/Frontzahntrauma_03_2016.pdf hentet 21.12.2016. online ressource, 2016.
  3. Schmoeckel J, Eissa M, Splieth C. Frontzahntrauma – ein Überblick für die Praxis. Wir in der Praxis 2016:25-29.
  4. DGMKG, DGZMK. Therapie des dentalen Traumas bleibender Zähne. S2k-Leitlinie, AWMF-Register 083-004, udgivet: 31.05.2015, gælder indtil  30.05.2019, hentet 13.12.2016.
  5. Hugo B. Ästhetik mit Komposit. Grundlagen und Techniken. Mit Beiträgen von Walter Denner, 2008.
  6. Denner W. Ästhetik. Minimal-invasiv mit Komposit. wissen kompakt 2007:39-48.
  7. Denner W. Direkte Kompositrestauration nach Frontzahntrauma. Quintessenz Team-Journal 2006;36.
  8. Dietschi D. Layering concepts in anterior composite restorations. J Adhes Dent 2001;3:71-80.

Om forfatteren

Dr. Walter DennerDr. Walter Denner studerede til tandlæge i Würzburg og arbejdede derefter som forskningsmedarbejder i afdelingen for restorativ tandpleje og parodontologi ved universitetet i Würzburg (Leder: Prof. Dr. Klaiber). Han var derefter ansat som tandlæge I Nüremberg (Dr. Lex’s klinik). Dr. Denner har praktiseret i Denner & Denner klinikken Fulda, Tyskland, siden 2011. Han blev medlem af den videnskabelige forskningsgruppe for tandlæger, Neue Gruppe, i 2013.

Specialer: Adhæsive restaureringsteknikker anteriort og posteriort, endodonti og implantologi.

Kontakt-information: walter@dr-denner.de