Essential Lines: En metode til fremstilling af funktionelle og smukke posteriore fyldninger

Fyldningsterapi kan beskrives som kunsten at genskabe det naturlige udseende af en tand, og dette kræver ofte både arbejde og tid. Selv ved en almindelig behandling som en direkte fremstillet kompositfyldning er der visse udfordringer, som dagligt skal løses. Et af de vanskeligste og afgørende trin er udformningen af den naturlige anatomi.
Heldigvis er der nogle strategier, som gør det muligt at forenkle fremstillingen uden at gå på kompromis med kvaliteten af resultatet. En af disse strategier er at kopiere, eftersom den bedste måde at bevare noget på, er at undgå at miste det …

For at kopiere en flot bevaret okklusal anatomi kan tandens morfologi registreres fx ved hjælp af lyspolymeriserende resin eller silikone. Senere presses denne kopi ned over den upolymeriserede kompositoverflade for at overføre den registrerede anatomi (stamp-teknik).
Ikke kun tanden, der skal opbygges, men også den kontralaterale tand eller en lignende, kan anvendes til inspiration, når tanden skal opbygges på fri hånd. En metode, der kan kombineres med ’stamp’-teknikken, når den nøjagtige anatomi er væk pga. initial caries, slid eller fraktur af tand eller fyldning, er de essentielle linjer (Essential Lines).

Essentielle linjer

Metoden bygger på antagelsen af, at fissurerne i de posteriore tænder har nogle universelle karakteristika. Dette betyder, at stort set alle 6’ere i underkæben har samme linjer, og det samme gælder for anden molar i overkæben. Ved at analysere og sammenligne et stort antal forskellige tænder af samme type kunne vi bekræfte denne antagelse. Derudover undersøgte og definerede vi de essentielle linjer for hver enkelt posterior tandtype (fig. 1 og 2).

Figur 1   Figur 2
Fig. 1 Underkæbemolarer og præmolarer og deres essentielle linjer.       Fig. 2 Overkæbemolarer og præmolarer og deres essentielle linjer.

Årsagen, til at vi begyndte at undersøge dette, er, at vi ved, at linjer er et godt værktøj, som giver os mulighed for at ’snyde’ øjet og manipulere med udseendet af et emne. Vi ønskede at anvende denne viden på en positiv måde til at få et naturligt udseende af vores fyldninger. Følgende kliniske case viser, hvordan det er muligt at anvende viden om de essentielle linjer i en posterior fyldning.

Klinisk case

Patienten ønskede en udskiftning af en amalgamfyldning i første underkæbemolar (fig. 3).

Figur 3
Fig. 3 Initial situation: Amalgamfyldning i underkæbemolar skal udskiftes.

Stamp-teknikken var ikke egnet i dette tilfælde, da den okklusale anatomi var mangelfuld specielt i amalgamdelen. Faconen af cuspides blev dog for en sikkerheds skyld registreret med et silikone index (fig. 4): Hvis en af cuspides frakturerer under amalgamfjernelse, er information om anatomien stadig tilgængelig og opbygning af cuspides bliver nemmere.

Figur 4
Fig. 4 For en sikkerheds skyld tages et silicone index for at kopiere tandens form.

Præparation

Kiler blev anbragt og fyldningen blev fjernet. Fjernelsen af fyldningen gjorde det muligt at behandle to små approksimale læsioner mesialt på anden molar og distalt på anden præmolar. Efter finisering og polering af disse blev kaviteten i første molar færdigpræpareret. Figur 5 viser den færdigpræparerede tand klar til ætsning og bonding.

Figur 5
Fig. 5 Den færdigpræparerede tand.

Fyldning

Kiler blev placeret igen og to mørke sektionsmatricer blev anbragt før ætsning, bonding og opbygning af den approksimale væg. En 35% fosforsyre ætsegel blev appliceret på emaljen og skyllet væk efter 30 sekunder (fig. 6).

Figur 6
Fig. 6 Selektiv ætsning af emaljen.

En ring blev placeret for at holde matricen på plads. Efter ætsning blev 3M™ Scotchbond™ Universal Adhæsiv appliceret på den præparerede tandoverflade (fig. 7), masseret ind i overfladen i 20 sekunder, tørblæst indtil adhæsivet ikke længere bevægede sig og endelig lyspolymeriseret i 40 sekunder. Anvendelse af et universal adhæsiv er at foretrække, da alle nødvendige komponenter for bonding findes i en enkelt flaske og adskillige trin elimineres. En anden fordel er, at materialet stort set ikke forårsager postoperativ sensitivitet, og det endelige lag er meget tyndt.


Fig. 7 Applicering af en-flaske universal adhæsiv.​

Mens to ringe fastholdt sektionsmatricerne, blev de approksimale vægge opbygget med 3M™ Filtek™ One Bulk Fill Fyldningsmateriale (fig. 8). Ringe og matricer blev fjernet, og kaviteten blev fyldt med bulk fill materiale, der kan appliceres i lag på op til 5 mm tykkelse – forudsat at lyspolymeriseringsvejledningen fra producenten følges (fig. 9).

Figur 8
Fig. 8 Efter opbygning af de approksimale vægge. Den sorte matrice gør det nemmere
at få den rette tykkelse af væggen.

Figur 9
Fig. 9 Kaviteten er fyldt med bulk fill fyldningsmateriale.

Ved klasse 2 fyldninger med en lagtykkelse på 5 mm er anbefalingerne:

Halogenlamper (med output på 550 til 1000 mW/cm2):
20 sekunder okklusalt
20 sekunder bukkalt
20 sekunder lingualt

LED lamper (med output på 1000 til 2000 mW/cm2):
10 sekunder okklusalt
10 sekunder bukkalt
10 sekunder lingualt

Adaptation og konturering af materialet blev foretaget med et Condensa instrument (LM Arte). Resultatet vises i figur 10.

Figur 10
Fig. 10 Fyldningen efter brug af Condensa instrumentet, som anvendes til at kopiere
hældningen af de tilbageværende cuspides.

Fissurer

Til slut blev de essentielle linjer (fig. 11) ’overført’ til fyldningen med et Fissura instrument (LM Arte). Først blev det centrale punkt markeret i midten af okklusalfladen (fig. 12) og herfra blev fissurerne modelleret med de essentielle linjer i tankerne og med hjælp fra tilbageværende marginale områder (fig. 13 og 14).

Figur 11    
Fig. 11 Essentielle linjer i første underkæbemolar.

Figur 12
Fig. 12 Det centrale punkt af fissurerne markeret på fyldningens overflade.

Figur 13
Fig. 13 De essentielle linjer trækkes fra det centrale punkt til de tilbageværende
fissurer ved præparationsovergangen.

Figur 14
Fig. 14 Efter modellering.

For at gøre resultatet mere naturtro blev en smule brun malefarve appliceret i fissurerne med en fin børste (Compo-Brush, Smile Line) (fig. 15).

Figur 15
Fig. 15 Fissuren er markeret med brun malefarve.

Efterfølgende blev restaureringen poleret med 3M™ Sof-Lex™ Diamond Polishing System (fig. 16). Figur 17 viser resultatet efter kontrol af okklusale kontakter og fjernelse af kofferdam.

Figur 16
Fig. 16 Fyldningen efter polering.

Figur 17
Fig. 17 Den færdige restaurering.

Universal metode

Denne case viser, at metoden nemt kan implementeres i den rutinemæssige arbejdsgang og ikke kræver avancerede færdigheder. Specielt i kombination med ’kopi-teknik’ hjælper viden om de essentielle linjer os til at kunne reducere den indsats og tid, der skal anvendes for at fremstille funktionelle og flotte fyldninger.

Metoden kan anvendes universelt som vist i figur 18 og 19, der viser andre eksempler på fyldninger i første underkæbemolarer.

Figur 18
Fig. 18 Andre eksempler på første underkæbemolar.

Figur 19
Fig. 19 Fyldt med komposit og formet med essentielle linjer.

De essentielle linjer kan nemt identificeres og det ønskede resultat opnås. Metoden virker på samme måde for alle molarer og præmolarer i over- og underkæbe, forudsat at de essentielle linjer for den specifikke tandtype anvendes.