Endodonti i den moderne tidsalder

Tandlæger verden over skal konstant forholde sig til introduktionen af nye instrumenter, medikamenter og andre tiltag, der skal gøre endodonti til en leg. Fælles for alle nye produkter er, at selvom nogle har lettet arbejdsgangen betragteligt til glæde for både tandlæge og patient, så er og bliver den endodontiske behandling kompleks.

Faktum er, at ingen af de mange velkomne tiltag inden for endodontien har kunnet ændre på fundamentet for den endodontiske behandling – nemlig at forhindre og eliminere infektion i rodkanalsystemet og hermed forebygge og behandle sygdomstilstande forårsaget heraf i de omkringliggende væv. 

Reversibel eller irreversibel inflammation

Hvad der dog er nyt, i vores tid, er et større fokus på pulpas helingspotentiale, der tidligere måske har været negligeret. Både på grund af uvidenhed, men også på grund af det faktum, at mange endodontiske behandlinger i det daglige handler om smertelindring her og nu og dermed nødvendiggør en hurtig devitalisering af det pulpale væv.
Ydermere har tandlægerne så stor succes med deres endodontiske behandlinger, at det måske kan virke ligegyldigt – eller i hvert fald unødvendigt – i det yderste tilfælde at bevare pulpal vitalitet. Det er ønskværdigt, at brugen af vitalitets­bevarende behandlinger, fx den gradvise ekskavering, vinder frempas i klinikken, og at cariesforekomsten er lav. Men det har også ført til, at de endodontiske behandlinger, der udføres i dag, måske er mere komplekse både i diagnostik og behandling end hidtil. Det er ikke svært at diagnosticere den avitale tand med tilhørende apikal parodontitis. Og det er heller ikke svært at påvise fravær af patologi som ved den sunde tand, der ikke har symptomer og er vital. Problematikken opstår, når vi som tandlæger skal forsøge at differentiere mellem den inflammation, der er reversibel og den, der er irreversibel.

Får vi endelig stillet diagnosen, kan den heraf følgende behandling vise sig at være mere end almindeligt udfordrende, lige meget hvor nyudviklede og avancerede instrumenter tandlægen har til rådighed. Det skyldes at det netop er i spændingsfeltet mellem reversibel og irreversibel pulpitis, liv og død, at vi ser resultaterne af det pulpale helingspotentiale: tertiær dentin, pulpasten og andre hårdtvævsvariationer, der kan stå i vejen for den kemomekaniske udrensning. (Billede 1 og 2).

Billede 1. 7+. Den dybe fyldning forårsaget af et dybt cariesangreb har ført til en begyndende obliterering af pulpacavum, set som radiopaque formationer. Sune Demant.

Billede 2. Oplukning til førnævnte 7+. Formationer af brusk/knogleagtigt væv, der besværliggør oplukning og udrensning. Sune Demant.

Faserne i den endodontiske behandling

En endodontisk behandling, i al sin klassiske enkelthed, består af følgende faser:

  • Diagnostik
  • Valg af behandling
  • Oplukning
  • Mekanisk udrensning 
  • (synkront med næste punkt)
  • Kemisk desinfektion
  • Rodfyldning
  • Restaurering

Hver fase hviler på den foregående, og kon­sekvente og forudsigelige resultater er afhæn­gige af, at man følger protokollen nøje og ikke ændrer på den efter forgodtbefindende. 

Mulige overvejelser

Som tandlæge – og måske særligt hvis du tænker ”det der med endodonti hænger lidt i min klinik, jeg vil gerne blive bedre”, eller ”nu har vi gjort sådan her, siden englænderne gik i land i Normandiet, måske er det tid til en opdatering” – er det en god idé at overveje de enkelte faser og derpå finde de ”nye” produkter, der kan hjælpe i det daglige. 

  • Hænger oplukningerne eksempelvis, kan introduktionen af et ”oplukningssæt” være en god idé – disse indeholder ofte bor designet til enkelte faser i den ”gode oplukning” og vil kunne resultere i en øget fornemmelse af sikkerhed og tryghed. 
  • Føler du, at den mekaniske udrensning tager for lang tid, er et reciprokerende udrensningssystem måske smart. Dog skal du huske på, at den tid, der vindes på at udrense, formentlig skal bruges på at skylle. 
  • Oplever du ofte, at det er svært at nå til endeligt rodmål, skal du formentlig være mere grundig i forbindelse med opsætningen af en glidepath – også til dette formål er der udviklet nye file. Er det i det hele taget svært, det der med endeligt rodmål, så kan en elektronisk apexfinder måske være en god investering. Dagene, hvor vi finder endeligt rodmål ved at ”føle” den apikale konstriktion eller rense til patienten skriger op, er og bliver forbi. 
  • Hvad med skylleproceduren? Her er det heldigvis stadig NaOCl og EDTA, der er gældende standard – if it ain’t broken, don’t fix it! 
    Men måske du skulle tage en søgning på PubMed og tjekke op på den sidste nye skylleprotokol – der er flere derude. 
  • Og hvad med rodfyldningen – igen mange produkter. På det seneste er rodfyldning med varm guttaperka blevet ”det nye sort”. Men maskinen gør det ikke for dig, så overvej, om du har det godt med at sidde og smelte guttaperkapoints ned til 5 mm fra apex og føler, du kan se, hvad du laver. Hvis ikke, så bliv ved det system, du behersker til perfektion. 

At navigere i produktjunglen

”Less is more” er efterhånden et fortærsket begreb, og dette skyldes måske netop, at det er sandt. Når det kommer til endodontien, vil jeg henlede læserens opmærksomhed på, at de enkelte faser i behandlingen ikke har ændret sig voldsomt igennem tiderne, og at en perfekt rodfyldning dengang kunne kurere en sygdomstilstand, ligesom den kan i dag.
Hav derfor mere fokus på, hvor du har brug for hjælp end på hvilket instrument, der lover at løse en vilkårlig problemstilling, du måske ikke engang står i. 

Hold dine protokoller up to date, og barbér alt det unødige fra. Det giver fx ikke mening at skylle med 18 forskellige kemikalier, når den eksisterende viden med højeste evidens foreskriver, at kun to er nødvendige. 

Det er også vigtigt at forstå, at selv den mest avancerede og fleksible legering ikke for­hindrer instrumentfrakturer – det er tandlægen, der gør dette. Der er garanteret en produktionsfejl fra tid til anden – men ikke så ofte som filene knækker rundt omkring i de danske praksisser – min egen inklusiv. 

Hold dig opdateret

Det er en vanvittig spændende tid at lave endodonti i. Aldrig har vi haft mere viden, aldrig har vi haft bedre instrumenter, men desværre også: aldrig har det været mere nødvendigt at holde sig opdateret. Der er ingen instrumenter, der gør jobbet for tandlægen, men de kan lette behandlingerne betragteligt.
Det er med dette in mente, at jeg vil opfordre tandlæger, både med og uden særlig interesse for endodonti, til at finde ud af, hvordan de nye opfindelser og tiltag kan supplere og bedre den endodontiske behandling i deres kliniske arbejde. Ikke blot med fokus på tid, men i særdeleshed med fokus på kvalitet. 

Giver det overhovedet mening at investere i et avanceret flydende guttaperkasystem, hvis dit kliniske fokus ikke er på endodonti, og du derfor henviser dine svære behandlinger?
Overvej også, om det er muligt for et nyt produkt at hæve dine behandlingers prognose – og hvor meget – hvis den allerede er i top?
Det er i patienternes, og dermed også tandlægernes, interesse, at det, vi foretager os, giver mening. Og det er der kun én til at vurdere: den diagnosticerende, behandlende og kontrollerende tandlæge.