Implantatpleje med en chitosanbørste

Peri-implantitis er en almindeligt forekommende tilstand ved dentale implantater.1,2
For at forhindre udviklingen fra mucositis til peri-implantitis er daglige orale hygiejnerutiner og regelmæssig professionelt vedligehold af dentale implantater af største betydning.3-5
Der er blevet foreslået en række strategier til behandling af periimplantær mucositis, men indtil videre mangler tilstrækkelige data til at kunne dokumentere en overbevisende effekt af nogen af disse metoder.

Tekst, foto og tabeller: Johan Caspar Wohlfahrt, PhD, DDS, Anne Merete Aass, Dr. Odont., DDS, Odd Carsten Koldsland, PhD, DDS,
Department of Periodontology, Institute of Clinical Dentistry, University of Oslo, Oslo, Norway 

Klinikker anvender i dag forskellige metoder til rensning af implantater - dog med stadig begrænset dokumenteret effekt.6, 7 
Udvalget af udstyr specialfremstillet til vedligeholdelse af dentale implantater er også begrænset, og der er behov for udvikling og optimering af effektive metoder til let og regelmæssig professionel pleje og rengøring af implantater. Her er det vigtigt at notere sig, at evt. rester fra et instrument til rensning af implantater, som efterlades på implantatets overflade, kan føre til en fremmedlegeme­reaktion og muligvis øget knogletab. Desuden kan stålinstrumenter skade implantatets titaniumoverflade.8-10

Chitosan er et biopolymer udviklet af chitin, der stammer fra krebsdyr. Materialet virker interessant i forhold til rensning af implantater, da det er hurtigt bionedbrydeligt, hvilket forhindrer materialerester i peri-implantatvævet. Meget tyder også på, at chitosan har antiinflammatoriske egenskaber, og det har vist sig at hæmme vækst af parodontale patogener.11 
I dette studie er en snoet børste med chitosanfibre testet. 

Materialer og metoder

Studiet af 6 måneders varighed inkluderede 13 patienter - alle diagnosticeret med periimplantær mucositis.
Studiet er godkendt af “The regional research ethics committee (REK sor-ost D, 2012/791)”. Alle kliniske undersøgelser blev udført af to certificerede og kalibrerede parodontologer (AMA, OCK). Selve behandlingen blev udført af en tredje parodontolog (JCW). (Fig. 1).

Figur 1a   Figur 1b
Fig. 1: Der blev anvendt en roterende chitosanbørste

Patienter, der deltog i studiet, havde alle mindst ét implantat, der havde været i funktion i mere end 12 måneder, med periimplantær mucositis påvist ved en pochedybde på 4 mm eller derover på mindst ét af implantatets sider og med et positivt "modificeret blødning ved sonderings-index" (mBoP) på 1, 2 eller 3 (Fig. 2). Implantaterne skulle desuden være plakfri på alle overflader. De indledende målinger blev foretaget, efter deltagerne omhyggeligt var blevet instrueret i oral hygiejne, individuelt og efter behov.

Patienter, der blev diagnosticeret med parodontale sygdomme, blev behandlet og reevalueret, og tilstanden skulle være i bedring inden optagelse i studiet. Patienter under 18 år, patienter med peri-implantitis, patienter der var eller havde været i strålebehandling, kemoterapi, systematisk langvarig kortikosteroidbehandling eller var gravide eller ammende blev ikke medtaget i studiet. 

Figur 2
Fig. 2: mBI (modificeret blødnings-index) og mBoP
(modificeret blødning ved sondereings-index) anvendt i studiet

Rensning af implantaterne blev foretaget med LBC-børsten (Labrida BioClean, LABRIDA AS, Oslo, Norge) monteret i et nedgearingsvinkelstykke (2:1 – 1000 omdr./min.) med en rensningstid på 3 ½ minut. Efter rensningen blev der skyllet med sterilt saltvand. Patienterne blev indkaldt efter 2 uger, 4 uger, 3 måneder og 6 måneder. Røntgenundersøgelse blev foretaget inden behandlingsstart og igen efter 6 måneder. De kliniske undersøgelser inkluderede måling af: 

  • pochedybde (PPD) med et defineret tryk på 0,2 N (20 g) og en pochedybdemåler (University of North Carolina, DB764R, AESCULAP, B Braun Germany) 
  • modificeret sulcus blødningsindex (mBI) og 
  • modificeret blødning ved sonderings-index (mBoP) 12 (Fig. 2). 

De kliniske parametre blev sammenlignet mellem udgangspunktet og efter 2 uger, 4 uger og 6 måneder. 

Statistisk analyse

Da datasættet var ikke-parametrisk, blev der anvendt en Mann-Whitney U test med et alpha niveau på 0,05 for at sammenligne målingerne mellem udgangspunktet og de senere tidspunkter. Samtlige statistiske analyser blev udført gennem det statistiske computersoftware Sigma Plot (Systat Software, Inc., San Jose, CA).

Figur 3
Fig. 3: Ændring i pochedybde (Pocket Probing Depth – PPD) mellem
udgangspunktet og de angivne undersøgelsesintervaller. 

Resultat

Der sås signifikante forbedringer i pochemålene (PPD) op til 4 uger efter behandlingen (Fig. 3) men ikke mellem udgangspunktet og 6 måneder – dvs. 3 måneder efter den 2. rensning. Signifikante forbedringer i mBI og mBoP sås mellem udgangspunktet og alle senere målinger (Fig. 4 og 5). Ingen af implantaterne viste knogletab ved røntgenundersøgelsen efter 6 måneder. Børsten kunne fint føres ned i pochen langs implantatet, og fleksibiliteten af børstens skaft lettede adgangen til de approksimale dele af pochen. Ingen af patienterne rapporterede om subjektive symptomer som fx udtalt smerte eller hævelse efter behandlingen.

Figur 4
Fig. 4: Ændring i det modificerede blødningsidex (mBI) mellem
udgangspunktet og de angivne undersøgelsesintervaller.
 

Figur 5
Fig. 5: Ændring i det modificerede blødning ved sonderings-index (mBoP)
mellem udgangspunktet og de angivne undersøgelsesintervaller.  

Diskussion

Fremfor i forskningen udelukkende at sætte fokus på de fremskredne faser af peri-implantitis, hvor implantatet i mange tilfælde er svært at redde, vil det uden tvivl være vigtigt at anlægge en mere profylaktisk tilgang til peri-implantitis. Det er vigtigt, at patienten allerede i planlægningsfasen af behandling­en informeres om vigtigheden af fremtidig regelmæssig implantatpleje og -vedligehold, og patienten skal være udførligt informeret omkring de langsigtede aspekter af implantatbehandlingen.1, 3, 13 

Mens det vil være muligt at behandle hovedparten af de periimplantære mucusitis-tilfælde med omhyggelig orale hygiejneinstruktion­er, vil implantater med dybere pocher ikke altid bedres udelukkende ved patient-udført renhold,1, 14 og det vil være nødvendigt at indføre regelmæssige professionelle tiltag i den kliniske protokol. I denne kontekst er det værd at bemærke, at der kun findes få studier, der har evalueret vedligeholdelsesprotokoller for dentale implantater.

I dette studie blev en ny metode til behandling af periimplantær mucositis undersøgt. Implantaterne blev renset både ved studiets start og igen ved et 3 måneders vedligeholdelsesbesøg. Der blev vist tydelige reduktioner i den kliniske inflammationsgrad op til 3 måneder efter vedligeholdelsesrensningen og 6 måneder efter studiets start. Der blev anvendt et vanligt reduktionsvinkelstykke i denne række af cases, og det fungerede fint, men forfatternes senere kliniske erfaringer viser, at brugen af et vinkelstykke med en mere kontrollerbar hastighed har sine fordele, da børstens tip bliver tilspidset og slidt meget hurtigt, hvis hastigheden er for høj. Forfatternes egne erfaringer og meldinger fra andre brugere indikerer også, at et oscillerende vinkelstykke vil gøre det lettere at anvende børsten, optimere behandlingens effektivitet og samtidig forlænge børstens levetiden. 

Det er af yderste vigtighed, at peri-implantitis undgås både for tandlægen og for implantatpatienten. Der er i dag meget få behandlingsprotokoller for peri-implantitis, der videnskabeligt har vist gode prognoser. Der er også en stor risiko forbundet med de foreslåede kirurgiske protokoller for peri-implantitis. Den yderste konsekvens af peri-implantitis er tab af implantatet, hvilket kan være meget dramatisk for patienten – både fra et økonomisk aspekt, men også som følge af en svækkelse af den orale funktion og det æstetiske udtryk. Det er af stor betydning at etablere gode kliniske protokoller for vedligehold af dentale implantater, da dette forhåbentlig vil reducere antallet af nye peri-implantitis tilfælde.  

Konklusion

Inden for begrænsningerne af dette kliniske studie viste det sig, at behandlingen af periimplantær mucositis med LBC fører til signifikante reduktioner i inflammationsparametrene. For yderligere at evaluere disse fund er et randomiseret klinisk forsøg iværksat.

 


 

Referencer

  1. Jepsen S, Berglundh T, Genco R, et al. Primary prevention of peri-implantitis: managing peri-implant mucositis. Journal of Clinical Periodontology 2015;42 Suppl 16:S152-157.
  2. Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM. Prevalence of peri-implantitis related to severity of the disease with different degrees of bone loss. J Periodontol 2010;81:231-238.
  3. Costa FO, Takenaka-Martinez S, Cota LO, Ferreira SD, Silva GL, Costa JE. Peri-implant disease in subjects with and without preventive maintenance: a 5-year follow-up. Journal of Clinical Periodontology 2012;39:173-181.
  4. Serino G, Strom C. Peri-implantitis in partially edentulous patients: association with inadequate plaque control. Clinical oral implants research 2009;20:169-174.
  5. Tonetti MS, Chapple IL, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. Journal of Clinical Periodontology 2015;42 Suppl 16:S1-4.
  6. Suarez-Lopez Del Amo F, Yu SH, Wang HL. Non-surgical therapy for peri-implant diseases: A systematic review. Journal of Oral & Maxillofacial Research 2016;7:e13.
  7. Faggion CM, Jr., Listl S, Fruhauf N, Chang HJ, Tu YK. A systematic review and Bayesian network meta-analysis of randomized clinical trials on non-surgical treatments for peri-implantitis. J Clin Periodontol 2014;41:1015-1025.
  8. Mann M, Parmar D, Walmsley AD, Lea SC. Effect of plastic-covered ultrasonic scalers on titanium implant surfaces. Clinical oral implants research 2012;23:76-82.
  9.  van Velzen FJ, Lang NP, Schulten EA, Ten Bruggenkate CM. Dental floss as a possible risk for the development of peri-implant disease: an observational study of 10 cases. Clinical oral implants research 2016;27:618-621.
  10. Armitage GC, Xenoudi P. Post-treatment supportive care for the natural dentition and dental implants. Periodontol 2000 2016;71:164-184.
  11. Arancibia R, Maturana C, Silva D, et al. Effects of chitosan particles in periodontal pathogens and gingival fibroblasts. J Dent Res 2013;92:740-745.
  12. Roos-Jansaker AM, Renvert H, Lindahl C, Renvert S. Submerged healing following surgical treatment of peri-implantitis: a case series. Journal of Clinical Periodontology 2007;34:723-727.
  13. Monje A, Aranda L, Diaz KT, et al. Impact of maintenance therapy for the prevention of peri-implant diseases: A systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research 2016;95:372-379.
  14. Renvert S, Polyzois I. Risk indicators for peri-implant mucositis: a systematic literature review. Journal of Clinical Periodontology 2015;42 Suppl 16:S172-186.